COVID-19 y Enfermedad de Parkinson

Los coronavirus son una familia de virus con capacidad de infectar y causar enfermedades en animales y en humanos.  Algunos de ellos son los causantes de enfermedades conocidas como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y el resfrío común.

En diciembre del 2019 se reportó en la región de Wuhan en China el brote de una enfermedad respiratoria causada por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2).  Esta enfermedad, conocida como COVID-19, se ha propagado por el mundo, siendo declarada en marzo 2020 una pandemia por la Organización Mundial de la Salud.  A la fecha, los casos reportados a nivel mundial superan los 9 millones y las muertes las 473 mil.

El distanciamiento social y la cuarentena como estrategia de salud pública han sido implementadas para controlar el contagio, unos países han sido mas estrictos que otros, llegando a tomar medidas que han bloqueado la actividad social y económica.  El impacto que esta pandemia está teniendo sobre la sociedad, la economía y los sistemas de salud es más que evidente. 

La mayoría de los pacientes infectados no van a presentar síntomas, o en caso de tenerlos, estos serán leves.  Un cierto grupo de pacientes van a presentar un cuadro respiratorio más severo el cual podría conllevar a la muerte. 

Los sistemas de salud han priorizado sus recursos al manejo de los pacientes con COVID-19, teniendo un impacto dramático en muchos pacientes con enfermedades crónicas.  Se han postergado los procedimientos y cirugía electivas, sólo atendiendo las cirugías consideradas de emergencia o urgencia.  El manejo de pacientes ambulatorios se ha visto limitado y muchas veces reemplazado por la telemedicina.  Todas estas medidas tienen como objetivo enfocar la capacidad operativa y los recursos del sistema de salud a la pandemia y prevenir el contagio entre la población general, los pacientes y el personal de salud.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) no han sido la excepción.  Sus controles ambulatorios se han visto interrumpidos por las medidas de control establecidas o por el miedo a exponerse y ser contagiados. 

La terapia de avanzada, como la cirugía de estimulación cerebral profunda, la implantación de sistemas de infusión continua y el ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU) guiado por resonancia magnética, son todos procedemientos electivos y en la gran mayoría de los casos están siendo postergados. 

A medida que se entienda aún mejor la pandemia, que se controle el contagio, y que los sistemas de salud se adapten, todas estas prácticas se irán retomando.

El aporte de la telemedicina ha sido fundamental para continuar brindando atención médica, en especial a pacientes crónicos en quienes su evaluación y tratamiento no puede ser interrumpido.  Muchas instituciones de salud se han visto con la necesidad de adaptarse y adoptar esta forma de practicar la medicina de manera muy rápida.  El principal beneficio es reducir los contactos entre el personal de salud y el virus, y reducir el riesgo de exposición de pacientes no infectados en las salas de espera de los hospitales.  Su uso ya ha sido bien documentado y aceptado en pacientes con EP.  En ellos los signos y síntomas de la enfermedad pueden ser evaluados por video, existiendo importantes limitaciones, principalmente en la evaluación de rigidez y retropulsión.  A través de la telemedicina las recomendaciones por lo general se resumen a cambio de dosis de la medicación.  En el caso que un paciente portador de un neuroestimulador o su cuidador tenga acceso al uso del control remoto, es posible indicarles como hacer verificaciones del sistema y realizar cambios simples en ciertos parámetros de estimulación.

Los factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severo son la edad avanzada, enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, enfermedad crónica respiratoria y cáncer.  A la fecha, no existe evidencia concluyente que la EP sea un factor de riesgo para tener un peor pronóstico en caso de enfermarse con COVID-19.  De manera indirecta, existe una relación entre la EP con la edad avanzada y la presencia de otros problemas cardiopulmonares, lo cual si están reconocidos como factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severo y tener un peor pronóstico.  El compromiso del sistema respiratorio se ve reflejado en el mayor riesgo que tienen los pacientes con EP avanzada para desarrollar neumonía.

En general, los síntomas de la EP pueden empeorar en situaciones de estrés y fiebre causado por infecciones.  En el caso de COVID-19 no sería la excepción, teniendo que considerar aumentar la dosis de la medicación dopaminérgica de ser necesario.

El efecto de la pandemia no se limita a los pacientes con EP que se contagian con el virus y desarrollan la enfermedad.  Algo menos visible pero potencialmente serio son los efectos indirectos que la pandemia pueda tener.  Las medidas tomadas para limitar el contagio han afectado de manera considerable nuestras rutinas, y hemos tenido que intentar adaptarnos en pocos días a una nueva dinámica, principalmente el aislamiento social.  Estos procesos de adaptación van a depender de un correcto funcionamiento dopaminérgico, el cual esta alterado en los pacientes con EP, poniéndolos en riesgo de desarrollar estrés psicológico crónico.  Se sabe que estas situaciones de estrés crónico suelen disminuir el efecto de la medicación dopaminérgica y alterar mecanismos compensatorios, pudiendo empeorar de manera transitoria los síntomas motores como el temblor, el congelamiento de la marcha o las disquinesias. Las medidas de cuarentena han reducido de manera significativa la actividad física.  Esta disminución de la actividad física aeróbica puede hacer que los síntomas motores de la EP empeoren, al igual que el estreñimiento, alteraciones del sueño y el estrés psicológico.

En los pacientes operados de estimulación cerebral profunda y portadores de un neuroestimulador se deben tener ciertas consideraciones:

  1. Estado de la batería:  los pacientes, usando su programador, pueden obtener información por telemetría sobre el tiempo que queda para el fin de servicio de la batería.  Si es mayor a 4 semanas, el recambio de la batería se considera electivo y en caso de ser menor a 4 semanas, el recambio se debe de realizar con prontitud y puede convertirse en una urgencia.  Especial importancia tienen los pacientes portadores del sistema de neuroestimulación por larga data (mayor a 5 años), los pacientes con enfermedad avanzada (mayor a 15 años) y aquellos con dosis baja de agentes dopaminérgicos, ya que estos tienen el riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia por la suspención brusca de la estimulación. 
  2. Aparición o agravamiento de síntomas:  se debe poder diferenciar si la causa de esto es la falla en algún componente del sistema de neurestimulación, la depleción de la batería, un inadecuado acceso o modificación de la medicación dopaminérgica o debido a los efectos indirectos que la pandemia pueda tener en los síntomas de la enfermedad descritos anteriormente.  En la gran mayoría de los casos, un médico con experiencia en estimulación cerebral profunda podrá evaluar de manera remota la posible causa de este deterioro.  Con el uso del control remoto, los pacientes pueden evaluar el estado de la batería y hacer modificaciones en los parámetros de estimulación dentro de un rango preestablecido. 

Es de suma importancia que los pacientes con EP portadores de un sistema de neuroestimulación tengan acceso a un médico especialista en esta terapia, con quien consultarán vía telefónica o por video conferencia sobre las posibles eventualidades descritas anteriormente, intentado dar solución por la misma vía y en caso de no ser posible, proceder a una consulta presencial.

Esta pandemia está poniendo a prueba todos los aspectos de nuestros sistemas de salud, desde la capacidad para el manejo de los pacientes COVID-19, hasta el poder garantizar un manejo seguro del resto de patologías y la continuidad del tratamiento en pacientes crónicos.  La telemedicina ha demostrado ser de mucha importancia en la EP, pero aún existen muchas áreas para desarrollar, como por ejemplo el apoyo para lidiar con aquellos efectos indirectos descritos que la pandemia pueda tener en los pacientes con EP.  La pandemia también recalca la necesidad de innovación en el acceso remoto para la programación de los dispositivos de terapia de avanzada.  Estas necesidades que han surgido en los últimos meses son oportunidades que si son bien aprovechadas, podrían mejorar el acceso a los pacientes para el manejo de su enfermedad. 

Referencias bibliográficas:

  1. World Health Organization Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard (https://covid19.who.int).
  2. Bhidayasiri R, Virameteekul S, Kim JM, Pal PK, Chung SJ. COVID-19: An Early Review of Its Global Impact and Considerations for Parkinson’s Disease Patient Care. J Mov Disord. 2020;13(2):105-114. doi:10.14802/jmd.20042.
  3. Gross RE, Buetefisch CM, Miocinovic S, et al. Letter: Evaluation and Surgical Treatment of Functional Neurosurgery Patients With Implanted Deep Brain Stimulation and Vagus Nerve Stimulation Pulse Generators During the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Neurosurgery. 2020;nyaa185. doi:10.1093/neuros/nyaa185.
  4. Miocinovic S, Ostrem JL, Okun MS, et al. Recommendations for Deep Brain Stimulation Device Management During a Pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 24]. J Parkinsons Dis. 2020;10.3233/JPD-202072. doi:10.3233/JPD-202072.
  5. Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s Disease: Hidden Sorrows and Emerging Opportunities. J Parkinsons Dis. 2020;10(2):351-354. doi:10.3233/JPD-202038.
  6. Fasano A, Antonini A, Katzenschlager R, et al. Management of Advanced Therapies in Parkinson’s Disease Patients in Times of Humanitarian Crisis: The COVID-19 Experience. Mov Disord Clin Pract. 2020;7(4):361-372. Published 2020 May 4. doi:10.1002/mdc3.12965.

COLABORACIÓN:

Dr. Fernando Ramirez de Noriega

Neurocirujano Funcional en Clínica Delgado, Lima – Perú.  

Enfermedad de Parkinson – ¿Soy candidato para Cirugía de Estimulación Cerebral Profunda?

La cirugía de estimulación cerebral profunda consiste en la implantación de electrodos en distintas estructuras del cerebro.  Estos se conectan a un estimulador el cual se coloca debajo de la piel en el pecho del paciente.  El sistema se programa con un control remoto, logrando transmitir señales eléctricas de manera controlada cuyo objetivo es modificar la actividad neuronal en distintas regiones y circuitos cerebrales, controlando así los signos y síntomas de la enfermedad.   

Una de sus principales indicaciones es la enfermedad de Parkinson.  El paciente debe de ser cuidadosamente evaluado por un equipo multidisciplinario para determinar si la cirugía es su mejor opción, y así garantizar el mejor de los resultados.   

La cirugía de estimulación cerebral profunda en los pacientes con enfermedad de Parkinson mejora los síntomas motores (movimientos), su calidad de vida y disminuye los efectos adversos por la medicación.

¿Cómo saber si un paciente con enfermedad de Parkinson puede ser candidato para cirugía?

Durante los primeros años de la enfermedad los pacientes suelen obtener un buen control de sus síntomas con medicamentos.   Con el tiempo, a pesar de un tratamiento óptimo, el avance de los síntomas suele afectar su normal funcionamiento y la calidad de vida.  Adicionalmente, los efectos adversos a largo plazo de los medicamentos pueden producir mayor discapacidad siendo los mas frecuentes las fluctuaciones motoras (cuando los síntomas de la enfermedad reaparecen antes de recibir la siguiente dosis de medicación) y las disquinesias:  movimientos rápidos, involuntarios y anormales diferentes al temblor.  En estos pacientes la cirugía de estimulación cerebral profunda puede ser una opción, ofreciendo un buen control de los síntomas de la enfermedad, en algunos casos reducir la dosis de la medicación y los efectos adversos de la misma. 

Para determinar si el paciente es candidato para cirugía se debe evaluar lo siguiente:

1.Diagnóstico de enfermedad de Parkinson clásica:  se deben descartar otras enfermedades como la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia de sistemas múltiples y la demencia con cuerpos de Lewy.  Estas enfermedades pueden dar síntomas similares a la enfermedad de Parkinson, pero en estos casos la cirugía está contraindicada. La presentación clínica, su evolución en el tiempo, la respuesta a la medicación y la ausencia de otros signos y síntomas van a ayudar con el diagnóstico. 

2.Respuesta a la medicación:  la levodopa es uno de los pilares en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.  Para considerar a un paciente candidato para cirugía los signos y síntomas de la enfermedad deben de mejorar con la levodopa.  Esta respuesta suele predecir el beneficio que se podría obtener con la cirugía, pero de una manera estable y sin los efectos adversos de la medicación.

3.Evaluación neuropsicológica:  se debe descartar la presencia de un déficit cognitivo ya que la demencia es la principal contraindicación para cirugía.  Cualquier alteración en el estado de ánimo debe de ser tratada y controlada previamente.

4.Espectro clínico de la Enfermedad de Parkinson:  no todos los signos y síntomas de la enfermedad responden de igual manera a la estimulación.  El temblor, la rigidez y la lentitud de los movimientos es en lo que se obtiene la mejor respuesta.  En cambio, el congelamiento de la marcha, la dificultad para hablar, los problemas de balance y múltiples caídas que no responden al tratamiento farmacológico, no suelen mejorar con la cirugía. 

5.Resonancia magnética nuclear:  tiene por objetivo la identificación de alteraciones estructurales del cerebro, la existencia de atrofia y la anatomía de los núcleos donde los electrodos serán implantados. 

6.Edad:  la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, pero en estos pacientes suelen ser más frecuentes los problemas cognitivos, la atrofia cerebral y enfermedades concomitantes las cuales si pueden contraindicar la cirugía.

La decisión para proceder a cirugía debe ser tomada por un equipo multidisciplinario formado por un neurólogo, neuropsicólogo, psiquiatra y neurocirujano con experiencia en esta terapia

Referencias bibliográficas:

  1. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. New Engl J Med 2006;355(9):896-908.
  2. Weaver F, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs. best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(1):63-73.
  3. Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PDSURG trial): a randomized, open-label trial. Lancet 2010;9(6):581-591.
  4. Israel Z, Hassin-Baer S. Subthalamic stimulation for Parkinson’s disease. Isr Med Assoc J 2005;7(7):458-463.

COLABORACIÓN:

Dr. Fernando Ramirez de Noriega

Neurocirujano Funcional en Clínica Delgado, Lima – Perú.  

Recomendaciones para pacientes de Parkinson – Covid 19

En estas circunstancias de pandemia por COVID-19 los integrantes de la Sección de Movimientos Anormales y Parkinson y de Neurocirugía funcional del Hospital Italiano de Buenos deseamos estar cerca de nuestros pacientes y de sus familias. Si bien se debe entender que nuestro conocimiento sobre esta enfermedad viral aun está en desarrollo, hemos preparado la siguiente información que puede ayudar con muchas de las dudas y preguntas que pueden surgir en estos momentos de incertidumbre.

La pandemia de COVID-19

La actual pandemia de coronavirus 2019 (COVID-19) está causada por un virus de reciente circulación entre humanos, el SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). La infectividad de este  virus es alta comparada con la de la influenza común.

Este virus infecta las células de los alvéolos pulmonares causando daño difuso, edema e inflamación que pueden producir un trastorno ventilatorio llamado síndrome de distres respiratorio del adulto.

La enfermedad puede ser asintomática o leve en niños o adultos jóvenes. La severidad suele incrementarse con la edad.

Los síntomas se pueden desarrollar entre 2 y 14 días después de haberse contraído la infección, con un promedio de 4-5 días.

La presentación clínica puede ser similar a la de una influenza con fatiga, fiebre y tos no productiva. Existen otras presentaciones menos frecuentes como diarrea, nauseas, cefalea y pérdida del gusto y el olfato.

La mayoría de los pacientes (aproximadamente un 80%) experimentan una forma leve de la enfermedad y se recuperan sin complicaciones. Sin embargo, las formas más severas requerirán internación en terapia intensiva (5% de los pacientes testeados).

Dentro de los factores de riesgo para presentar formas más severas de la enfermedad se destaca la edad, incrementándose el riesgo a partir de los 50 años. Otras condiciones pueden servir de agravantes, por ejemplo  la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardio o cerebrovasculares, o la inmunosupresión. 

Se ha utilizado y se están estudiando numerosos tratamientos pero hasta el momento ninguno ha probado ser de eficacia universal. Del mismo modo, se están haciendo grandes esfuerzos a nivel mundial para encontrar una vacuna efectiva.

Manifestaciones neurológicas de COVID-19

Se sabe que el SARS-CoV-2 puede afectar el sistema nervioso de diferentes modos. La manifestación principal es la afectación del gusto y del olfato. La cefalea también puede estar presente.

Se han reportado otras complicaciones menos frecuentes como encefalitis, accidentes cerebrovasculares o compromiso del sistema nervioso periférico.

Es demasiado pronto, aun, para saber si la exposición al SARS-CoV-2 puede producir complicaciones neurológicas a largo plazo. Aunque hasta el momento no se ha reportado ninguna de este tipo.

¿Los pacientes que sufren de Enfermedad de Parkinson son particularmente vulnerables a la pandemia de COVID-19?

Aun es muy temprano para saber si la pandemia de COVID-19 va a tener un impacto a largo plazo en pacientes con Enfermedad de Parkinson.

El Parkinson afecta mayormente a adultos mayores y esa también es la población con mayor riesgo de sufrir formas más severas de la enfermedad por SARS-CoV-2.

No hay evidencia aun que demuestre que la enfermedad de Parkinson por sí misma incremente el riesgo de COVID-19.

La experiencia del norte de Italia, una de las regiones del mundo más afectada por COVID-19, aparentemente no evidencia que los pacientes con Parkinson estén en un riesgo mayor que el resto de la población de la misma edad. Según algunos estudios la tasa de mortalidad en estos pacientes no parece ser mayor aunque las internaciones sí pueden ser más prolongadas.

Si bien en el paciente con enfermedad de Parkinson su sistema inmune funciona igual que el de la población sana, debe tenerse en cuenta que los pacientes con cualquier enfermedad neurológica crónica –y el Parkinson lo es– suelen ser más susceptibles a los efectos de todo tipo de infecciones, en particular cuando son severas como las pulmonares. 

Sabemos que los pacientes con Parkinson internados por cualquier causa, no solo por COVID-19, tienen mayor riesgo de complicaciones (confusiones, caídas, infecciones, etc.) que otros pacientes de su misma edad, por lo tanto, las estrategias para tratar de prevenirlas son esenciales.

El rol de la telemedicina durante la pandemia de COVID-19

Los pacientes con Parkinson habitualmente concurren en forma periódica al hospital para ser evaluados por neurólogos especialistas en enfermedad de Parkinson. Sin embargo, las visitas al hospital deben ser evitadas en lo posible durante este periodo.

Por suerte, la telemedicina es una herramienta útil y que resulta efectiva –según se ha demostrado– para valorar la evolución de los pacientes con Parkinson. La telemedicina permite dialogar cara a cara con los pacientes e incluso visualizar parte del examen físico. La mayoría de las manifestaciones principales de la enfermedad pueden ser valoradas a través de este medio. Aun más, puede servir para evaluar al paciente en su lugar de vida habitual, junto a su familia, algo que no se pueda hacer en una consulta hospitalaria rutinaria.

Por tal motivo, todas las consultas presenciales agendadas en nuestro hospital han sido transformadas en teleconsultas. El Hospital Italiano cuenta con una plataforma muy útil a la cual se puede acceder a través del “Portal personal de salud” de su página web:

Allí existen tutoriales que explican qué requerimientos técnicos se precisan y cómo llevar esa consulta a la práctica. 

De todos modos, comprendemos que el acceso a cierta tecnología, aun cuando no sea excesivamente compleja, no es factible para muchos pacientes y sus familias. En ese caso los médicos procuraran aliviar sus consultas por otros medios disponibles (correo electrónico, mensajería a través de la historia clínica, consultas telefónicas).

Potencial efecto del acceso a la medicación para el Parkinson durante la pandemia

Hasta el momento no se han reportado alteraciones en la fabricación, el transporte o la cadena de abastecimiento de los principales fármacos utilizados para combatir el Parkinson. Sin embargo, esta situación debe ser monitoreada y requiere ante algún faltante el paciente se comunique con su médico neurólogo para determinar un plan alternativo.

Medidas generales de cuidados que son aplicables a los pacientes con Parkinson

  • Lavarse las manos frecuentemente con agua y Jabón durante más de 20 segundos.
  • En los espacios públicos usar alcohol en gel.
  • Mantener el distanciamiento social. No salir, en todo lo posible, de su hogar. Hablar con otra persona a una distancia de 1,5 a 2 m.
  • Evitar tocarse la cara sin lavarse las manos.
  • Estar abastecido con lo esencial. Antes de salir a hacer las compras, tratar de verificar las necesidades y faltantes para poder hacerlo una vez por semana.
  • Utilizar cubre boca para salir a la calle y en espacios públicos.
  • En mayores de 65 años vacunarse contra la gripe y eventualmente contra el neumococo de acuerdo a indicación de su clínico.
  • Evitar de concurrir a centros de salud a menos que se trate de una emergencia.
  • No tomar medicamentos que no hayan sido recetados por un profesional.
  • Chequee sus medicamentos y procure tener una provisión para varios meses previniendo que llegara a existir algún problema logístico de distribución o con los laboratorios fabricantes.
  • Mantenga una rutina de ejercicios habituales.

Conclusiones

Hasta el momento, padecer enfermedad de Parkinson no representa, por sí mismo, un factor de riesgo específicamente negativo para la evolución de los pacientes afectados por COVID-19.

La estrategia médica de seguridad para los pacientes con Parkinson, por lo tanto, es similar que para el resto de la población adulta. Se basa en las reglas emitidas por las autoridades sanitarias pertinentes y son las referentes a evitar contagios, como el asilamiento y distanciamiento social.

Recomendaciones para pacientes con Parkinson y otros trastornos del movimiento

  • Los pacientes con Parkinson deben seguir de manera estricta todas las medidas de distanciamiento social actualmente en curso.
  • Debido a que los hospitales pueden ser fuentes de infección los pacientes deben evitar o posponer internaciones que no se deban a una emergencia.
  • Por este motivo, las cirugías y las evaluaciones intrahospitalarias para una eventual cirugía de Parkinson deben ser pospuestas momentáneamente.
  • Las visitas ambulatorias deben ser sustituidas por todas las medidas disponibles  de consultas a distancia como telemedicina, mensajería y consultas telefónicas. 
  • Las consultas presenciales solo deben efectuarse ante una emergencia o cuando las condiciones clínicas o técnicas lo requieran, como por ejemplo por mal función de los dispositivos de estimulación cerebral, agotamiento de las baterías o rellenar bombas de infusión.
  • Lo mismo ocurre con otras terapias invasivas como infiltraciones con toxina botulínicas. Su necesidad y el momento oportuno de su aplicación deben ser cuidadosamente evaluados en cada caso particular.
  • Como la cuarentena puede interferir para que los pacientes con Parkinson puedan acceder a su rutina habitual de ejercicio físico o caminatas, se sugiere reemplazarla por rutinas de ejercicios dentro del hogar. Es sumamente importante hacer el esfuerzo por mantener cierto nivel de actividad física.
  • En caso de que un paciente con Parkinson se infecte con COVID-19 debe continuar con el tratamiento de base para su enfermedad y, de ser necesario, adecuarlo según indicación médica.
  • Lleve consigo una nota que explique que sufre Parkinson y una hoja impresa con el tratamiento por si es hospitalizado y debe permanecer aislado. Para ello escriba de la forma más clara posible la medicación que utiliza habitualmente, la dosis y los horarios de las tomas.
  • En caso de dudas generales sobre la pandemia por COVID-19 recomendamos a los pacientes que consulten los sitios web de las autoridades sanitarias locales y el de la Organización Mundial de la Salud (https://www.who.int/es).

Nota: Estas recomendaciones están basadas en distintas publicaciones de la International Parkinson´s Disease and Movement Disorders Society, entre otras: Stella M. Papa, y colegas, Impact of the COVID-19 pandemic on Parkinson’s disease and movement disorders. doi: 10.1002/mdc3.12953.

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