Enfermedad de Parkinson – ¿Soy candidato para Cirugía de Estimulación Cerebral Profunda?

La cirugía de estimulación cerebral profunda consiste en la implantación de electrodos en distintas estructuras del cerebro.  Estos se conectan a un estimulador el cual se coloca debajo de la piel en el pecho del paciente.  El sistema se programa con un control remoto, logrando transmitir señales eléctricas de manera controlada cuyo objetivo es modificar la actividad neuronal en distintas regiones y circuitos cerebrales, controlando así los signos y síntomas de la enfermedad.   

Una de sus principales indicaciones es la enfermedad de Parkinson.  El paciente debe de ser cuidadosamente evaluado por un equipo multidisciplinario para determinar si la cirugía es su mejor opción, y así garantizar el mejor de los resultados.   

La cirugía de estimulación cerebral profunda en los pacientes con enfermedad de Parkinson mejora los síntomas motores (movimientos), su calidad de vida y disminuye los efectos adversos por la medicación.

¿Cómo saber si un paciente con enfermedad de Parkinson puede ser candidato para cirugía?

Durante los primeros años de la enfermedad los pacientes suelen obtener un buen control de sus síntomas con medicamentos.   Con el tiempo, a pesar de un tratamiento óptimo, el avance de los síntomas suele afectar su normal funcionamiento y la calidad de vida.  Adicionalmente, los efectos adversos a largo plazo de los medicamentos pueden producir mayor discapacidad siendo los mas frecuentes las fluctuaciones motoras (cuando los síntomas de la enfermedad reaparecen antes de recibir la siguiente dosis de medicación) y las disquinesias:  movimientos rápidos, involuntarios y anormales diferentes al temblor.  En estos pacientes la cirugía de estimulación cerebral profunda puede ser una opción, ofreciendo un buen control de los síntomas de la enfermedad, en algunos casos reducir la dosis de la medicación y los efectos adversos de la misma. 

Para determinar si el paciente es candidato para cirugía se debe evaluar lo siguiente:

1.Diagnóstico de enfermedad de Parkinson clásica:  se deben descartar otras enfermedades como la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia de sistemas múltiples y la demencia con cuerpos de Lewy.  Estas enfermedades pueden dar síntomas similares a la enfermedad de Parkinson, pero en estos casos la cirugía está contraindicada. La presentación clínica, su evolución en el tiempo, la respuesta a la medicación y la ausencia de otros signos y síntomas van a ayudar con el diagnóstico. 

2.Respuesta a la medicación:  la levodopa es uno de los pilares en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.  Para considerar a un paciente candidato para cirugía los signos y síntomas de la enfermedad deben de mejorar con la levodopa.  Esta respuesta suele predecir el beneficio que se podría obtener con la cirugía, pero de una manera estable y sin los efectos adversos de la medicación.

3.Evaluación neuropsicológica:  se debe descartar la presencia de un déficit cognitivo ya que la demencia es la principal contraindicación para cirugía.  Cualquier alteración en el estado de ánimo debe de ser tratada y controlada previamente.

4.Espectro clínico de la Enfermedad de Parkinson:  no todos los signos y síntomas de la enfermedad responden de igual manera a la estimulación.  El temblor, la rigidez y la lentitud de los movimientos es en lo que se obtiene la mejor respuesta.  En cambio, el congelamiento de la marcha, la dificultad para hablar, los problemas de balance y múltiples caídas que no responden al tratamiento farmacológico, no suelen mejorar con la cirugía. 

5.Resonancia magnética nuclear:  tiene por objetivo la identificación de alteraciones estructurales del cerebro, la existencia de atrofia y la anatomía de los núcleos donde los electrodos serán implantados. 

6.Edad:  la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, pero en estos pacientes suelen ser más frecuentes los problemas cognitivos, la atrofia cerebral y enfermedades concomitantes las cuales si pueden contraindicar la cirugía.

La decisión para proceder a cirugía debe ser tomada por un equipo multidisciplinario formado por un neurólogo, neuropsicólogo, psiquiatra y neurocirujano con experiencia en esta terapia

Referencias bibliográficas:

  1. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. New Engl J Med 2006;355(9):896-908.
  2. Weaver F, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs. best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(1):63-73.
  3. Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PDSURG trial): a randomized, open-label trial. Lancet 2010;9(6):581-591.
  4. Israel Z, Hassin-Baer S. Subthalamic stimulation for Parkinson’s disease. Isr Med Assoc J 2005;7(7):458-463.

COLABORACIÓN:

Dr. Fernando Ramirez de Noriega

Neurocirujano Funcional en Clínica Delgado, Lima – Perú.